El Dr. Oscar Noya presentó una panorámica de la situación
actual de la malaria en Venezuela, resaltando, que para el año 1999 se había reportado
en el país un total de 14.129 casos acumulados para la semana epidemiológica #39
(Septiembre 26 a Octubre 2), lo cual representa un descenso comparativo con el
mismo lapso del año anterior (17.922 casos). En todo el país predominan las infecciones
por P. vivax (> 80%) y en menor grado, aquellas ocasionadas por P. falciparum
(<20%) y P. malariae (<0,5%), o las infecciones mixtas (± 0,3%). La tasa
global estimada de morbilidad en el país es de 1 caso por 1.000 habitantes. La
tasa de mortalidad es comparativamente baja (<0,1 x 100.000 habitantes). La
población que habita las áreas con transmisión activa asciende a más de 1.200.000
personas (5% de la población total del país). Más del 95% de los casos son originados
en apenas cuatro entidades: Sucre (casi exclusivamente por P. vivax), Bolívar,
Amazonas y Apure (en estos tres últimos, con una presencia importante de P. falciparum
y en el caso del Edo. Amazonas, también de P. malariae). Existen pequeños focos
re-emergentes de transmisión ocasional en el área erradicada.
El viajero expuesto al riesgo de infección malárica en Venezuela es típicamente
un adulto joven (15-35 años), no-inmune, que visita un área de transmisión por
razones de placer o trabajo, en especial labores de minería.
La Dra. Riggione presentó datos propios que revelan una resistencia uniforme
"in vitro" a la Cloroquina (100%), Amodiaquina (100%) y Fansidar® (100%) para
aislados de P. falciparum provenientes de los estados Amazonas y Bolívar. La
sensibilidad de estos mismos aislados para Quinina y Mefloquina se han mantenido
en el orden del 100%. Tales resultados han sido corroborados en estudios "in
vitro" similares de otros investigadores nacionales y en evaluaciones genéticas
de aislados provenientes de la misma zona.
Estudios recientes sobre sensibilidad "in vivo" de P. falciparum (Caraballo
y Rodríguez, 1999) en pacientes provenientes del estado Bolívar, muestran una
tasa de resistencia (RI, RII o RIII) de 49% para la Cloroquina y de 20% para
el Fansidar® (RI y RII); al igual que tasas de resistencia "in vitro" de 21%
para la Cloroquina y 11% para el Fansidar®, respectivamente.
El panel estuvo de acuerdo en forma unánime en las siguientes consideraciones
generales sobre quimiprofilaxis antimalárica: Estrategias en la prevención de la malaria en viajeros Las siguientes preguntas deben ser respondidas antes de prescribir cualquier
medicamento antimalárico:
El panel consideró que en el caso específico de Venezuela, la mayor parte de
los viajeros nacionales están en capacidad de obtener una atención médica apropiada
y rápida en el caso de presentar síntomas sugestivos de malaria y por lo tanto
no requerirían quimioprofilaxis o autotratamiento de rutina.
En las áreas de transmisión exclusiva por P. vivax, los participantes consideraron
que pudiera ofrecerse la opción de quimioprofilaxis a los individuos con riesgo
especial u ocupaciones de alta responsabilidad o con actividades críticas, que
planifiquen permanencias mayores de 10 días en el área endémica, tales como
personal militar, profesionales con actividad en áreas remotas, inmunocomprometidos
y esplenectomizados. En tales casos, el esquema recomendado es la combinación
estándar de Cloroquina, para profilaxis supresiva, en combinación con Primaquina,
esta última al regresar del área endémica, como profilaxis terminal.
En las áreas con presencia o predominio de P. falciparum, los participantes
no consideran conveniente la utilización del esquema antes mencionado, en vista
de los datos actualmente disponibles sobre la baja sensibilidad del parásito
en el país. En el caso de individuos pertenecientes a grupos de riesgo u ocupaciones
especiales o de los viajeros que programen permanecer más de dos semanas en
zonas de difícil acceso, en donde no es posible asegurar una rápida atención
médica o no existan facilidades adecuadas de diagnóstico o tratamiento, se debe
ofrecer la posibilidad de quimioprofilaxis de acuerdo a los siguientes criterios:
Finalmente, en casos especiales los participantes considerarían la posibilidad
de recomendar autotratamiento, como complemento de la quimioprofilaxis, mediante
la utilización de Mefloquina (preferible), Quinina o Doxiciclina, de acuerdo
al tipo de paciente.
Esquemas de dosis profilácticas de compuestos antimaláricos recomendadas
en viajeros adultos en Venezuela
Dosis pediátricas
Jaime R. Torres R. Bibliografía
*Número limitado de estudios disponibles en la literatura
Medicamento
Dosis
de Carga
Dosis durante exposición
Duración Dosis Post-Exposición
Mefloquina
250 mgld/3d
o
250 mg/sem/2-6 sem 250 mg/sem
4 semanas
Doxiciclina
Ninguna
100 mg/d
4 semanas
Cloroquina
300 mg/sem/2 sem
300 mg/sem
4 semanas
Primaquina*
Ninguna
30 mg/d
2 días
<15kg: Smg/semana
15-19kg: 1/4tableta/semana
20-30 kg: 1/2 tableta/semana
31-45 kg: 3/4 tableta/semana
>45 kg: 1 tableta/semana
2 mg/kg, hasta un ma ximo de 100 mg/d
5 mg/kg/semana, hasta un máximo de 300 mg
<2 años: 1/4tableta/día
2-5 años: 1/2 tableta/día
6-l2años: 1 tableta/día
>12 años: 2 tabletas/día
Debe enfatizarse que la utilización por el viajero de
cualquier esquema efectivo de quimioprofilaxis no confiere en la práctica una
protección absoluta y nunca debe ser un sustituto de otras medidas complementarias
que permiten reducir el riesgo de infección, mediante la disminución del número
de picaduras.
Los viajeros pueden reducir marcadamente la probabilidad de adquirir malaria conadaptaciones
sutiles en su comportamiento. En las horas crepusculares, en las cuales los anofelinos
exhiben su mayor su actividad, es recomendable abandonar actividades realizadas
en los sitios en donde no es posible protegerse fácilmente de la picaduras (ej.,
caminar en trochas a través de zonas boscosas, en campo abierto o en la cercanía
de pantanos o lagunas). Si la exposición es inevitable, el viajero debe usar vestimenta
que proteja de la picadura de los mosquitos, tales como ropa gruesa, camisas de
manga larga y pantalones largos. Debe aplicarse repelente de insectos en la piel
expuesta (preparaciones con <35% de dietiltoluamida [DEET] son adecuadas).
Una aplicación con atomizador de permetrina sobre la ropa repele a los mosquitos
durante varias semanas, aun despues de haber sido lavada.
En espacios cerrados, se puede rociar con un atomizador de un insecticida ordinario
de uso doméstico para insectos voladores. En espacios abiertos, se puede quemar
espirales o recipientes con repelentes. Los mosquiteros de cama o de hamacas,
cuando utilizados en forma correcta, ofrecen una excelente protección. El rociamiento
de los mosquiteros con sustancias repelentes aplicables sobre la ropa, reduce
aun más el riesgo de picaduras.
En vista de los datos actualmente disponibles en Venezuela sobre resistencia de
P. falciparum a la Cloroquina y drogas antimaláricas, los participantes del taller
consideraron inadecuado la iniciación de un tratamiento a base de Cloroquina en
pacientes con infección por P. falciparum severa y/o complicada, o que hayan recibido
profilaxis previa con Cloroquina. Sin embargo, por tratarse de un tópico de alta
complejidad y sujeto a controversia, los participantes consideraron necesario
desarrollar un taller de expertos especialmente destinado a buscar un consenso
sobre recomendaciones para el manejo más idóneo de las infecciones severas o resistentes
por P. falciparum, adaptadas a la realidad de Venezuela. Igualmente, consideran
importante que la SVI auspicie una discusión ulterior, en conjunto con otras instituciones
interesadas tales como la OPS, MSAS y Dirección de Malariología, con el fin de
intentar unificar criterios al respecto y promover su incorporación en el programa
de control de la enfermedad en el país.
Relator