Dr.
Anselmo Rosales – Inmunólogos IVSS
Dr.
Mario Comegna – Infectólogo Hospital Vargas de Caracas
INTRODUCCION: La disponibilidad de nuevos fármacos antiretrovirales
ha logrado cambiar drásticamente el curso clínico de la Infección por VIH
a tal punto de transformar una enfermedad mortal en una enfermedad infecciosa
crónica tratable, con disminución importante de la mortalidad (de 29.4%
personas/año en 1995 a 8.8% personas/año en 1997). En los actuales
momentos, contamos con 17 fármacos y nuevas drogas en fase clínica, las cuales
están en espera de aprobación por la FDA (Food
and Drugs Administration)
CONCEPTOS
BASICOS:
Terapia
Antiretroviral de Alta Eficacia (TARVAE):
Régimen terapéutico cuyo objetivo básico es reducir la carga viral a niveles
no detectables. Este régimen está constituido por 3 ó más fármacos antiretrovirales
utilizados en forma combinada. Esta terapia es conocida en inglés por las
siglas HAART (highly active antiretroviral therapy)
Carga
Viral:
Se refiere a la cantidad de partículas virales de VIH circulantes en la sangre,
la cual se reporta usualmente como el número de copias de ARN virales en un
ml de plasma ( en realidad el término correcto es viremia plasmática). Este
estudio es el apropiado para evaluar el impacto de los fármacos antiretrovirales
y el éxito terapéutico. Este examen debe ser solicitado en determinadas circunstancias
(Anexo 1). Existen varios métodos siendo los más utilizados el Amplicor y
el Chiron Quantiplex TM 3.0 Assay (bDNA).
Carga
Viral Indetectable:
Se refiere a aquella carga viral que es menor de 50 copias/ml o menor de 400
copias/ml dependiendo del método de detección utilizado. Este valor constituye
uno de los parámetros básicos para evaluar la respuesta al tratamiento.
Linfocitos
T CD4⁺:
Subpoblación de linfocitos T de importancia primordial en la inmunidad humoral
y celular; esta subpoblación induce a células efectoras a realizar sus funciones
inmunológicas, las cuales incluyen producción de anticuerpos e inmunidad mediada
por células (hipersensibilidad retardada). La pérdida de estas células en
la infección por VIH se correlaciona in vivo con disminución de la respuesta
a antígenos e incremento de la susceptibilidad a infecciones oportunistas
y a ciertos tipos de neoplasias (Sarcoma de Kaposi, Linfomas etc).
Pacientes
Vírgenes o Naïve:
Pacientes que nunca han recibido terapia antirretroviral.
Apego
o Adherencia al Tratamiento:
Capacidad del paciente de cumplir estrictamente el tratamiento en la forma
indicada.
Terapia
de Rescate:
Régimen terapéutico utilizado en pacientes que han fallado al menos a dos
(2) esquemas terapéuticos previos.
Síndrome
Antiretroviral Agudo:
Es
el cuadro clínico que aparece en el periodo comprendido entre las cuatro y
siete semanas posteriores a la exposición del virus, se estima que entre el
50 al 90% de los pacientes experimentan por lo menos algunos de los siguientes
síntomas o signos: fiebre (90%), linfadenopatías (74%), rash ( 70%), mialgias,
artralgias, cefalea, perdida de peso etc. Usualmente esta fase no es diagnosticada
debido a que su sintomatología
es inespecífica siendo muy similar
a un cuadro tipo mononucleosis y en ciertas ocasiones puede cursar en forma
asintomática,
Terapia
de Refuerzo o Booster:
Esquema terapéutico donde se utilizan dosis muy bajas de un fármaco para aumentar
el efecto farmacocinético de otro.
Estudios
de Resistencia Viral:
Estudios especializados de genotipo y/o fenotipo del VIH que se realizan en
situaciones especiales.
Falla
Terapéutica:
Esquema terapéutico con el cual no se logran los objetivos deseados (mejoría
clínica, aumento de los Linfocitos CD4 y disminución significativa de la carga
viral en un período determinado ( Anexo 2)
OBJETIVOS
DE LA TERAPIA DE ALTA EFICACIA.
1.-
CLINICO:
Reducir la morbi-mortalidad y mejorar la calidad de vida del paciente.
2.-
VIROLOGICO:
Reducir la carga viral a niveles no detectables en el menor tiempo posible
(ideal 4-6 meses posterior al tratamiento) y en forma duradera.
3.-
INMUNOLOGICO:
Restaurar y preservar la función inmunológica tanto cuantitativa (aumento
de la subpoblación CD4) como cualitativa (respuesta inmunológica antígeno-específica).
4.-
TERAPEUTICO:
Uso racional de fármacos antiretrovirales para mantener opciones terapéuticas,
facilitar adherencia al tratamiento, evitar las fallas, efectos adversos e
interacciones con otros medicamentos.
5.-
EPIDEMIOLOGICO:
Reducir la transmisión de la infección.
Previo al inicio del tratamiento a todos
los pacientes con diagnóstico de infección por VIH, debe realizársele.
1.-Historia Clínica Completa.
2.-Hematología Completa, química sanguínea,
(incluyendo pruebas de funcionalismo hepático, perfil lipídico), examen de
heces, orina.
3.-Contaje de linfocitos CD4, CD8 e índice
CD4/CD8.
4.-Carga Viral.
5.-Evaluaciones adicionales que incluyen
test de rutina para prevenir o tratar infecciones o neoplasias (PPD, VDRL,
radiología de tórax, evaluación ginecológica con Papanicolau) y otras pruebas
clínicamente indicadas como serología para Hepatitis B y C. Otros estudios serológicos o paraclínicos
serán indicados cuando se justifiquen su realización (serología para Toxoplasma,
Citomegalovirus etc.). La evaluación clínica, y el contaje de los linfocitos
CD4 nos permite clasificar la infección por VIH según el sistema revisado
por el CDC en 1993. (Anexo 3)
En relación al contaje de los Linfocitos
CD4, carga viral y exámenes de rutina además de indicarse previamente al tratamiento
deben ser realizados cada cuatro (4) meses (salvo condiciones especiales que
ameriten su realización antes del tiempo previsto).
CUANDO
INICIAR EL TRATAMIENTO:
1.-
Síndrome Antiretroviral Agudo
2-
seroconversión menor de seis (6) meses.
3.-
Profilaxis Post - Exposición laboral o Sexual.
4.-
Infección Crónica según categoría Clínica, contaje de linfocitos CD4 y carga
viral. (ANEXO 5)
INDICACIONES
PARA SOLICITAR LA CARGA VIRAL: (Anexo 1)
1.
Sospecha
de Síndrome Antiretroviral Agudo
2.
Evaluación
inicial de la infección.
3.
Cada
cuatro (4) meses en pacientes sin tratamiento.
4.
Pre
iniciación del tratamiento.
5.
A
las 4 ó 6 semanas post inicio de la terapia.
6.
Cada
tres o cuatro (4) meses en pacientes bajo terapia.
7.
Deterioro
clínico o disminución significativa de los linfocitos CD4
FALLAS
TERAPEUTICAS. (Anexo 2)
1.
No
lograr que la carga viral disminuya diez veces (log10) su valor inicial en
el control de las 4 ó 6 semanas
2.
Incapacidad
para suprimir la carga viral a niveles no detectables a los 4 ó 6 meses de
iniciada la terapia.
3.
Reaparición
de niveles de carga viral detectables
posterior y/o aumento de 3 veces o más del valor base de la carga viral
no atribuido a infecciones intercurrentes , inmunizaciones o a la metodología
utilizada.
4.
Descenso
persistente de los linfocitos CD4.
5.
Deterioro
clínico
Sistema de Clasificación
VIH, CDC 1993. (anexo 3)
|
|
|
CATEGORIA
CLINICA |
|
| Categoría CD4 |
A |
B |
C |
| (1) > 500/mm³ |
A1 |
B1 |
C1 |
| (2) 200-499/mm³ |
A2 |
B2 |
C2 |
| (3) < 200/mm³ |
A3 |
B3 |
C3 |
·
Las
categorías incluidas en la zona sombreada indican SIDA.
CATEGORIA
CLINICA A:
·
Infección
asintomática
·
Linfadenopatía
generalizada persistente
·
Infección
Aguda (Primaria)
CATEGORIA
CLINICA B:
Sintomático
condiciones no A no B
·
Angiomatosis
bacilar
·
Candidiasis
vulvovaginal persistente más de un 1 mes, con pobre respuesta al tratamiento
·
Candidiasis
orofaríngea
·
Displasia
cervical o carcinoma in situ
·
Síntomas
constitucionales: fiebre (38,5°C) o diarrea mayor de 1 mes
CATEGORIA
CLINICA C:
CONDICIONES
CLINICAS QUE DEFINEN SIDA: (CDC, 1993) (Anexo 4)
·
Candidiasis
esofágica, traqueal, bronquial o pulmonar.
·
Cancer
Cervical Invasivo.
·
Coccidiodomicosis,
extrapulmonar.
·
Cryptococosis,
extrapulmonar.
·
Cryptosporidiosis
con diarrea mayor de un (1) mes..
·
Retinitis
por Citomegalovirus o infección por Citomegalovirus en bazo, hígado o nódulos
linfáticos.
·
Ulceras
muco-cutáneas de un (1) mes o más de duración, bronquitis neumonitis o esofagitis
por Herpes simplex.
·
Histoplasmosis
extrapulmonar o diseminada.
·
Isosporiasis
con diarrea mayor de un (1) mes
·
Neumonía
por Pneumocystis carinii.
·
Neumonía
bacteriana recurrente (más de dos episodios en un año).
·
Tuberculosis
pulmonar o extrapulmonar.
·
Infecciones
por Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar o diseminada.
·
Nocardiosis.
·
Toxoplasmosis
del S.N.C.
·
Salmonelosis
recurrente o diseminada.
·
Strongiloidiasis
extraintestinal.
·
Leucoencefalopatía
multifocal progresiva.
·
Sarcoma
de Kaposi .
·
Linfoma
primario del S.N.C, linfoma inmunoblastico o linfoma de Burkitt.
·
Síndrome
de desgaste.
Indicaciones
para iniciar tratamiento antiretroviral en personas con infección crónica
por VIH
Adultos
y Adolescentes (Anexo 5)
| Categoría
Clínica
|
Linfocitos
CD4 |
Viremia
plasmática |
Recomendación |
| Sintomático |
Cualquier
valor |
Cualquier
valor |
Tratar |
| Asintomático |
<350/mm³ |
Cualquier
valor |
Tratar |
| Asintomático |
>350/mm
3 |
>30,000
(bDNA) o >55,000
(RT-PCR) |
Tratar
|
| Asintomático |
>350/mm
3 |
<30,000
(bDNA) o <55,000
(RT-PCR) |
Diferir
el tratamiento y observar |
La
elección del esquema de medicamentos a utilizar es una decisión de cada médico
de acuerdo a cada caso en particular, se deben evaluar las condiciones del paciente, adherencia y
características de las drogas antivirales seleccionadas. Las ventajas
de iniciar precozmente la terapia es la
reducción de la carga viral, con la consiguiente disminución de la
progresión de la enfermedad; sin embargo se debe tomar en cuenta que puede
presentarse un deterioro de la calidad de vida por aparición de efectos adversos,
toxicidad a largo plazo, desarrollo temprano de resistencia y limitación de
las opciones terapéuticas futuras.
En
el momento que se decide iniciar tratamiento se pueden considerar diferentes
combinaciones como:
1.
2INTR
+ 1 IP
2.
2INTR
+ 1INNTR
3.
1INTR
+ 1INNTR + IP
4.
3INTR
Los
Esquemas que contienen Inhibidores de Proteasas (IP): Son combinaciones de
eficacia comprobada, necesitándose de múltiples mutaciones para crear resistencia,
actúan en dos niveles (Transcriptasa
reversa y Proteasa ), los problemas que generan son poca adherencia por efectos
colaterales y toxicidad a largo plazo
Esquema
en donde se combina un Inhibidores No Nucleosidos Transcriptasas Reversa (INNTR)
+ dos Inhibidores Análogos Nucleósidos deTranscriptasa Reversa (INTR): son combinaciones más fáciles de tomar,
si la comparamos con las anteriores, con menos efectos colaterales, sin embargo
la resistencia puede aparecer con una o
pocas mutaciones
Esquemas que combinan 3INTR: Son de fácil uso, mayor adherencia,
menos efectos adversos, su eficacia a largo plazo no ha sido comprobada
INHIBIDORES ANALOGOS NUCLEÓSIDOS DE LA
TRANSCRIPTASA REVERSA (INTR)
| Nombre
Genérico: |
Zidovudine (
AZT/ZDV) |
Diadanosine ( ddI) |
Zalcitabine ( ddC)
|
Lamivudine (3TC) |
Stavudine (d4T) |
Abacavir ( ABC) |
Zidovudine
más Lamivudine |
Zidovudine
más Lamivudine más Abacavir |
| Nombre
Comercial: |
Retrovir |
Videx |
Hivid |
Epivir |
Zerit |
Ziagen |
Combivir
|
Trizivir |
| Presentación |
Cápsulas
de 100 mgrs / Tabletas de 300 mgrs / Solución EV 10 mg/ml / Solución
oral 10 mgrs/ml
|
Tabletas
de 25, 50, 100, 150 y 200 mgrs Polvo
de 100, 167, 250 mgrs Cápsula:
400 mgrs |
Tabletas
de 0,375 y 0,75 mgrs
|
Tabletas
de 150 mgrs / Solución oral 10mgrs/ml |
Cápsulas
de 15, 20, 30 y 40 mgrs / Solución oral 1 mgr/ml |
300
mgs cada 12 horas |
Tableta
que contiene 300 mgrs de ZDV + 150 mgrs de 3TC |
Tabletas
que contienen 300 mgrs de ZDV + 150 mgrs de 3TC + 300 de ABC |
| Dosis: |
300
mgrs cada 12 horas / 200 mgrs cada 8 horas Se
puede tomar sin tomar en cuenta las comidas |
Pacientes
con menos de 60 Kgrs: 125 mgrs cada 12 horas, 167 mgrs ( polvo ) cada
12 horas Pacientes
con más de 60 Kgrs: 200 mgrs dos veces al día, 250 mgrs (
polvo ) cada 12 horas o400 mgrs una vez al día Se
debe tomar media hora antes o dos horas después de las comidas
|
0,75
mgrs cada 8 horas, Se
puede tomar sin tomar en cuenta las comidas
|
150
mgrs cada 12 horas Se
puede tomar sin tomar en cuenta las comidas |
40
mgrs cada 12 horas para personas con más de 60 Kgrs de peso, 30 mgrs
cada 12 horas personas con menos de 60 kgrs de peso Se
puede tomar sin tomar en cuenta las comidas |
Tabletas
de 300 mgrs / Solución oral de 20 mgrs/ml Se
puede tomar sin tomar en cuenta las comidas, el alcohol aumenta los
niveles de ABC
|
1
tableta cada 12 horas Se
puede tomar sin tomar en cuenta las comidas |
1
tableta cada 12 horas Se
puede tomar sin tomar en cuenta las comidas |
| Reacciones
Adversas: |
Nauseas,
cefalea, fatiga, anemia, neutropenia, neuropatía, miopatía |
Neuropatía
periférica(15%), pancreatitis rara, nauseas, diarrea
|
Neuropatía
periférica (17 a 31%), ulceras orales |
Usualmente
bien tolerada
|
Neuropatía
periférica |
Reacciones
de hipersensibilidad 4 % ( fiebre, rash, reacciones gastrointestinales
y respiratorias, se resuelve después de 2 días de descontinuar la
medicación y no debe reiniciarse
|
|
|
INHIBIDORES NO NUCLEOSISDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA
(INNTR):