Prevalencia

La prevalencia exacta de la infección urinaria es difícil de establecer, debido básicamente a la dificultad para precisar el diagnóstico en edades tempranas de la vida. A diferencia de otras edades, en menores de 2 años, la sintomatología asociada a este tipo de infecciones es muy variada y la confirmación de la infección por urocultivo es compleja.
Se estima que la prevalencia de la infección del tracto urinario varía según algunos factores incluyendo edad y sexo.
En la etapa neonatal se considera que la prevalencia en varones oscila entre 1 y 3%, mientras que en las hembras es de 0,4 a 2%. Posteriormente, la prevalencia se incrementa progresivamente en el sexo femenino y en este sentido, se tiene que en lactantes varones se ubica entre 0,5 y 1%, mientras que en las hembras llega a 3%.
En pacientes mayores de 2 años (preescolares y escolares) la infección es muy rara en el varón, alcanzando 5% en las hembras.

Clasificación

Clásicamente la infección urinaria ha sido clasificada en alta (pielonefritis) o baja (cistitis, uretritis). Sin embargo, hay que tomar en consideración que a menor edad hay mayor dificultad para lograr esta diferenciación.
Por otro lado, la infección urinaria también se puede dividir en infección complicada y no complicada, dependiendo si existe o no, integridad del tracto urinario.

Etiología

La etiología bacteriana de la infección urinaria es la más frecuente, no obstante, en algunas situaciones están involucrados otros agentes infecciosos (virus, hongos).
Independientemente de la edad, la Escherichia coli sigue siendo la causa más frecuente de infección urinaria de adquisición en la comunidad, representando aproximadamente 85% de los casos. Asociada a instrumentación del tracto urinario, se presenta con relativa frecuencia la Klebsiella pneumoniae. Entre otros bacilos gram negativos responsables de infección urinaria en menor frecuencia se encuentran Proteus spp, Enterobacter spp, Acinetobacter spp y Pseudomonas aeruginosa. Los cocos gram positivos (Enterococcus spp, Staphylococcus coagulasa negativo Staphylococcus aureus), aún cuando son infrecuentes, han sido reportados en algunos grupos etarios.

Diagnóstico

1.- Manifestaciones Clínicas

Las manifestaciones clínicas varían significativamente según la edad.
En pacientes menores de 2 años los síntomas son muy inespecíficos y en ocasiones, sobre todo en neonatos, pueden ser sugestivos de sepsis o bien ser sugestivos de infección de otros órganos o sistemas, como infección del tracto gastrointestinal. En algunas oportunidades puede presentarse como fiebre prolongada sin foco aparente o puede existir exclusivamente falta de progreso en peso, inclusive en ausencia de fiebre.
En pacientes mayores de 2 años, la sintomatología asociada es mucho más orientadora del origen urinario del proceso infeccioso.

2.- Pruebas de Laboratorio

2.1. Examen de Orina
El análisis de una muestra de orina obtenidas en condiciones adecuadas, es muy contributorio para la orientación del diagnóstico, pero, la ausencia de hallazgos positivos en el sedimento urinario, no descarta definitivamente la infección urinaria.

• La detección de leucocituria, bacteriuria, nitritos y actividad de esterasa leucocitaria alcanzan altos porcentajes de especificidad, pero, las cifras de sensibilidad son bajas cuando son reportadas aisladamente.
• El examen de orina mejorado (que combina el recuento celular con hemocitómetro y el análisis microscópico con coloración de Gram de una muestra no centrifugada) ha reportado mejor sensibilidad y especificidad que el examen simple, sin embargo, la experiencia en la realización de esta prueba es muy limitada.

2.2. Urocultivo

• Aún cuando las recomendaciones internacionales sugieren que para la recolección de la muestra de orina para urocultivo en pacientes menores de 2 años (que no controlan esfínteres), el método de elección es por punción suprapúbica o por cateterización vesical, se sigue utilizando con mayor frecuencia la recolección por bolsa o micción limpia, ya que no es invasivo. En pacientes mayores de 2 años o que controlan esfínteres puede utilizarse el chorro del medio.
• Para la correcta interpretación del resultado del urocultivo en menores de 2 años, debe tomarse en consideración fundamentalmente la técnica de recolección de la muestra, el contaje de colonias y el microorganismo aislado. En la Tabla 1 se resumen algunos lineamientos para la evaluación de la probabilidad de infección.

Tratamiento

• Los criterios de tratamiento ambulatorio son los siguientes:
  - Edad mayor de 6 meses
  - Ausencia de signos de sepsis
  - Ausencia de signos de deshidratación
  - Ausencia de anormalidades urológicas subyacentes
  - Confiabilidad en el cumplimiento de tratamiento

• Tomando en consideración las condiciones clínicas del paciente y las alteraciones del examen simple de orina, en algunos casos pueden diferirse el inicio del tratamiento hasta tener el resultado del urocultivo (ver algoritmo).

• Los antibióticos utilizados en el tratamiento de infecciones urinarias se evidencian en la Tabla 2

TABLA 2
Antibióticos utilizados en el tratamiento de infección urinaria

Vía de administración			Antibiótico			Dosificación
ORAL			Amoxicilina Amoxicilina/Clavulánico Trimetoprim-sulfametoxazol Cefadroxilo Cefuroxima-axetil Cefproxil Cefixime Ceftibuten Ciprofloxacina			45 mg/Kg/dia TID 45 mg/Kg/dia TID (Amoxicilina) 6-12/30-60 mg/Kg/dia BID 25-50 mg/Kg/dia BID 30 mg/Kg/dia BID 15 mg/Kg/dia BID 8 mg/Kg/dia BID o QD 9 mg/Kg/dia QD 30 mg/Kg/dia BID
PARENTERAL (IM)			Amikacina Gentamicina Ceftriaxone			15 mg/Kg/dia QD 5 mg/Kg/dia QD 50-75 mg/Kg/dia QD

ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA 1999

• La selección del antibiótico empírico inicial dependerá de varios factores, entre los que se encuentra el patrón de resistencia local de los microorganismos involucrados. Según datos del Servicio de Microbiología del Hospital de Niños J.M. de los Ríos de Caracas, en el primer semestre del año 2000, el porcentaje de resistencia de la Escherichia coli de pacientes de consulta externa no especializada, evidencia valores entre 25 y 40% para antibióticos del grupo de las aminopenicilinas, sulfas y cefalosporinas de 1ª generación, lo cual implica que, como tratamiento empírico inicial no son adecuados, exceptuando si se comprueba sensibilidad por antibiograma. Dentro de las opciones terapéuticas orales para manejo empírico inicial, las cefalosporinas de 3ª generación (ceftibuten y cefixime) han demostrado tener bajo porcentaje de resistencia para dichos gérmenes, seguido de las cefalosporinas de 2ª generación y ciprofloxacina (aún cuando esta última solo debe usarse cuando no existe otra opción, ya que no ha sido aprobada en pediatría).

• La vía de administración del tratamiento antibiótico, dependerá primordialmente de las condiciones del paciente. En algunos casos pudiera iniciarse tratamiento parenteral ambulatorio, en las primeras 48-72 horas y luego continuar con tratamiento oral. Dentro de las opciones parenterales es preferible esquemas de una vez al día, tanto de ceftriaxone como de aminoglicósidos.

• La duración promedio del tratamiento antibiótico oscila entre 7-10 días.

Seguimiento

• Tomando como premisa, que en pacientes pediátricos, sobre todo lactantes, la presencia de un episodio de infección urinaria está muy relacionado con la presencia de anormalidad estructural o funcional del tracto urinario, debe plantearse la indicación de antibióticos profilácticos (ver Tabla 3) para prevenir recurrencias, mínimo hasta lograr la evaluación nefrológica completa del paciente.

TABLA 3
Antibióticos utilizados en la profilaxis de infección urinaria

Antibiótico			Dosificación
Trimetoprim-sulfametoxazol			2/10 mg/Kg/día QD o 5/25 mg/Kg/día 2 veces por semana
Nitrofurantoína			1-2 mg/Kg/dia QD

ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA 1999

Resumen

En el contexto pediatrico, el manejo médico adecuado de la infección urinaria logra disminuir secuelas posteriores.
Las manifestaciones clínicas de infección urinaria en pacientes menores de 2 años, son en su mayoría inespecíficos.
El examen de orina normal en pacientes pediátricos, no descarta el diagnóstico de infección urinaria, por lo que debe realizarse urocultivo (independientemente del resultado del examen simple de orina) en algunas circunstancias tales como, fiebre prolongada, fiebre sin foco aparente o fiebre en paciente con antecedente de episodio previo de infección del tracto urinario.
La interpretación del urocultivo se basa fundamentalmente en la técnica de recolección utilizada, el contaje de colonias obtenido y el microorganismo aislado.
La Escherichia coli constituye la causa más frecuente de infección urinaria de adquisición en la comunidad, representando aproximadamente 85% de los casos, independientemente de la edad.
Para la decisión del tratamiento antibiótico empírico inicial debe considerarse, entre otros factores, el patrón de resistencia bacteriana local de los gérmenes más frecuentemente involucrados.
Tomando en consideración el elevado porcentaje de resistencia de Escherichia coli a las aminopenicilinas, sulfas y cefalosporinas de 1ª generación, es preferible evitar su uso, a menos que se tenga susceptibilidad comprobada.
El seguimiento adecuado es fundamental para descartar patología de base del tracto urinario que condicione recurrencias de la infección y secuelas posteriores.

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